Deel uitmaken van Zaamzorg

Wat fijn dat je interesse hebt in wonen bij Zaamzorg. Wij bieden kleinschalige, veilige woonvormen voor dove en slechthorende mensen die behoefte hebben aan zorg en ondersteuning in een vertrouwde omgeving, waar communicatie in Nederlandse Gebarentaal vanzelfsprekend is. Met dit formulier kun je je officieel aanmelden en inschrijven voor onze wachtlijst. We vragen je om alle velden zo volledig mogelijk in te vullen, zodat we een goed beeld krijgen van jouw situatie en wensen. Je gegevens worden natuurlijk met de grootste zorg en vertrouwelijkheid behandeld.

Zodra we je formulier hebben ontvangen, nemen we zo snel mogelijk contact met je op om de vervolgstappen te bespreken. Samen kijken we wat het beste bij jou past.

Neem contact op voor vragen

Het aanmeldformulier


1. Persoonlijke Gegevens aanmelder
2. Contactpersoon in geval van nood
3. Gegevens verwijzer (indien van toepassing)
4. Indicatie en Zorgbehoefte
5. Aanmelding voor woonvorm

Kies één woonvorm waarvoor je je wilt aanmelden:



6. Medische en Achtergrondinformatie

Heb je een auditieve of visuele beperking?

Zijn er bijkomende beperkingen of diagnoses?

Gebruik je medicijnen?

Contactgegevens huisarts:
7. Communicatie en taal

Gebruik je Nederlandse gebarentaal?

8. Dagbesteding en Activiteiten

Heb je werk, school of dagbesteding?

9. Bewind voering / Mentorschap
10. Overige informatie
11. Ondertekening